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在区委区政府的正确领导下，我局积极贯彻落实国家、省、市医保文件精神和各项文件要求，加大工作力度，创新工作方法，促进医疗保障事业的持续发展。现将我局2024年工作情况汇报如下：

一、参保和基金运行情况

2024年，我区基本医疗保险参保人数228626人，已完成年度征缴任务，完成进度100.2%。其中城镇职工基本医疗保险参保人数45435人，城乡居民基本医疗保险参保人数183191人；生育保险参保人数累计达到31711人；机关事业单位补充保险参保人数为9491人。

收入方面：城镇职工基本医疗保险基金征缴总额18199万元，其中生育保险基金征缴总额1171万元；城乡居民基本医疗保险基金征缴总额6961万元（不含财政补助）/19235万元（含财政补助）；补充保险基金收入3267万元。

支出方面：城镇职工基本医疗保险基金支出17991万元，其中生育保险基金支出总额1266万元；城乡居民基本医疗保险基金支出8362万元；补充保险基金支出1853万元。

二、重点工作汇报

（一）落实改革举措有力

持续落实重特大疾病医疗保险和救助制度、职工门诊统筹和账户共济制度、门诊慢性病管理办法等改革举措，全面推进了集采药品落地，今年共推动16批药品集采和29个品种高值耗材落地降价，药品平均降价超50%；深入推进DRG支付方式改革，将11家定点医疗机构纳入DRG付费试点改革，基本医保、大病保险、医疗救助有机衔接的多层次医疗保障体系不断完善。

（二）多措并举提升参保质量

2024年，我局按照政府工作报告有关要求，着力提升参保质量，聚焦新业态从业人员参保情况。通过比对人社部门的职工养老参保数据，核查其中没有交职工医保的人员，并联系催缴；通过比对本年和历年的暂停参保数据，跟踪暂停参保人员目前的参保状态，确认其至少享受一种医保待遇，联系没有正常医保的人员进行参保宣传。与民政、人社、教体等部门联合进行数据比对，推动困难群众、70岁老人、幼儿学生等重点人群的参保工作；通过线上线下宣传相结合方式，发送各类宣传材料5万余份。2024年我区医保参保率始终稳定在95%以上。2025年城乡居民医保集中征缴期开始以后，我局在全区开展医保政策进街道社区集中宣传月活动，先后举办了10场政策培训和集中宣传活动。

（三）积极推动资助新生儿参保民生实事工程

2024年，我局通过积极开展资助新生儿参保民生实事宣传、加强部门间数据共享、提供帮办代办服务、强化问效考核等方式，保证资助新生儿参保民生实事工程依照方案全面落地见效。上半年共举办专场宣传活动6场，在微信群等线上途径进行宣传150余次，通过参保追踪机制建立新生儿参保台账800余人，通过各类渠道办理新生儿参保1200余件。全年Bat365 新生儿参保人数达到2672人，任务完成率137.02%。

（四）开展医保领域欺诈骗保突出问题专项整治工作

2024年，根据省市统一部署开展医保领域欺诈骗保突出问题专项整治行动。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，坚持问题导向，聚焦基金监管重点难点问题，聚焦重点药品、耗材，聚焦虚假就医、违规收费等重点违规行为，辖区内240家定点医疗机构全部开展了自查自纠，通过自查自纠全区定点医药机构共计退回违规医保基金55.92万元，通过现场检查共查处违规医保基金1131.71万元，行政处罚80.24万元。打击欺诈骗保高压震慑态势持续巩固。

（五）落实医疗救助工作

2024年，我局按照Bat365 脱贫解困领导小组办公室的统一部署，落实了脱贫解困中医疗保障方面的工作。对区民政局提供的 “四类人群”共3768人在系统中添加标识，资助其免费参加居民医保，并使其能够享受城镇困难人员的医疗保障政策。落实了医疗救助各项待遇，继续优化“一站式”服务流程，规范手工结算材料。全年共分类医疗救助11463人次，发放救助资金1153.64万元，切实解决困难群众无钱看病的问题，坚决防止因病返贫致贫现象发生。

（六）服务水平持续提升。以“一网通办、一窗受理、一呼秒应”为手段，以“帮代办、合作办、联动办”为渠道，从梳理事项清单、提高办事效率、加强部门联动、提升服务体验等方面精准发力，不断打造让人民满意的医保经办窗口。2024年，Bat365 群众通过街道就近办和社区帮代办医保事项4000余件，比去年同期高出近一倍；通过各类线上渠道办理医保事项两万余件，通过咨询电话和各类热线办理2.2万件，群众满意率在99%以上。“区—街道—社区（村）”三级医保服务体系基本建成，真正实现了“10分钟医保服务圈”打通了医保服务群众“最后100米”，群众获得感、幸福感大幅提升。

三、存在的问题

一是基层医保经办力量薄弱。主要体现在人员流动性大、人员专业化程度低、人员培训成本高、人员队伍老龄化程度高等方面，影响了经办下沉工作实际落实情况低于预期水平。二是基金监管力量薄弱，专业性人员缺乏。存在人手不足，执法人员不够的情况，高度依赖第三方力量（保险公司），这进一步加重了行政执法的压力，又缺乏对执法自主性和掌控力，容易损害执法工作的规范性和威慑力。

四、2025年工作计划

2025年区医保局工作基本思路是：深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，在区委、区政府的正确领导下，在区人大及其常委会监督指导下，聚焦四个维度，奋力谱写医疗保障高质量发展新篇章。

（一）聚焦党建引领，不断扩大参保扩面的广度。夯实基层党建基础，着力强化思想、组织和作风建设。一是推进政策宣传广覆盖：发挥“医保明白人”政策宣讲作用，围绕热点问题，将便民措施和惠企政策送至千家万户；二是推动参保范围广覆盖。确保基本参保率始终保持在95%以上，困难人群参保率达到100%，不断完善重大疾病基本医疗保险和医疗救助政策；三是推进医保补充保险广覆盖。大力推广“洪城惠民保”普惠型商业补充保险的覆盖面，不断适应参保人员多元化需求，确保“需享尽享”。

（二）聚焦改革创新，不断加深三医联动程度。切实推动医疗、医药、医保三个领域的深度融合与协同发展。一是持续深化支付方式改革。不断完善DRG（疾病诊断相关分组）支付方式，推动落实“互联网+医保支付”政策实施。二是持续推进药品医用耗材招采。严格执行国家、省、市集中带量采购政策，不断降低群众用药成本，督导医疗机构完成各批次药品和医用耗材带量采购任务。三是持续加强医疗服务价格管理。对两定机构开展价格监测，重点监测药品、医用耗材、医疗服务项目的价格变化情况，坚决避免重复收费等问题发生。

（三）聚焦常态监管，不断强化基金监管力度。全力守护好基金安全运行。一是健全完善日常监管机制。进一步完善飞行检查、专项整治、日常巡查等多形式检查模式，抓好事前、事中和事后的全链条监管。二是健全多部门协作机制。加强与卫健、市监、公安等部门的协同联动，细化责任清单，推进信息共享，实现部门间线索互移、结果互通，构建统一高效的综合协调机制。三是健全完善信用监管机制。建立健全定点医药机构和人员信用等级评价制度，强化信用等级评价结果运用，评价结果与监督检查频次、处罚裁量等挂钩。推动行业自律，激发定点医药机构规范管理的内生动力。

（四）聚焦服务提升，不断加快医保经办速度。为群众提供更加便捷高效的医疗保障经办服务。一是在优化经办流程上再发力。深入推动“高效办成一件事”，以办事流程最优化、办事材料最简化、办事成本最小化为目标和抓手，促进医保经办服务事项提速增效。二是在拓展经办渠道上再发力。积极推进医保业务“线上+线下”办理模式，利用多渠道切实解决参保群众医保方面问题，将群众最需要的医保服务延伸至基层，打通医保公共服务“最后一百米”。三是在业务经办培训上再发力。定期对全区医保业务工作人员开展必要的培训，进行全方位解读，进一步提升业务人员的服务能力，打造一支纪律严明、业务熟悉、热情服务的医保服务队伍，以优质服务不断提升广大参保群众的获得感和幸福感。

Bat365 医疗保障局

2025年1月8日